Polska Szkoła Dokształcająca

imienia Św. Maksymiliana Maria Kolbego

przy parafii Św. Izydora w Riverhead, New York

 

Saint Maksymilian Maria Kolbe

Polish School at St. Isidore’s Parish

Riverhead, Long Island, New York

 

 

REJESTRACJA UCZNIA NA ROK SZKOLNY 2011/12

 

 

Data zapisu ____________________________  Klasa____________

 

Imię i nazwisko ucznia _______________________________________________

 

Data urodzenia _________________  Miejsce urodzenia ____________________

 

Imiona rodziców/opiekunów ___________________________________________

 

Telefon domowy _____________ Telefon w razie nagłego wypadku ____________

 

Adres _____________________________________________________________

 

Adres internetowy ___________________________________________________

 

Ostatnia klasa uczęszczana przez dziecko w Polsce _________________________

 

Klasa obecnie uczęszczana przez dziecko w szkole amerykańskiej _____________

 

Problemy zdrowotne dziecka __________________________________________

 

Imię, nazwisko i telefon lekarza ________________________________________

 

Podpis matki lub ojca ________________________________________________

 

Podpis wychowawcy _________________________________________________

 

W czasie imprez szkolnych rodzice opiekują się swoimi dziećmi i ponoszą za nie odpowiedzialność.

 

W razie nagłego przypadku, kiedy potrzebna jest interwencja lekarza, a nie ma możliwości skontaktowania się ze mną, wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia i wykonanie niezbędnych zabiegów.

  In case of emergency, when I cannot be reached, I give the Polish school my consent

to call an ambulance and to treat my  child.

 

 

Podpis rodziców (parents signature) ______________________________________